Раскрывая тайны… аллергии на молоко

Аллергия на коровье молоко является наиболее распространенным типом пищевой аллергии у детей, а также одной из самых нетипичных. Примерно у 80% детей она исчезает во взрослом возрасте. Современные диагностические тесты отличаются низкой ненадежностью (IgE и кожный прик-тест), затратны и могут быть сопряжены с рисками для здоровья.

В La Jolla Institute for Immunology (LJI) [1] проведено исследование на предмет выявления потенциального качественного и/или количественного маркера аллергии на коровье молоко.

Были собраны образцы крови у 147 детей с пищевой аллергией, включая детей с аллергией на коровье молоко (КМ). In vitro на культурах клеток изучили индуцированные цитокиновые ответы, отличающие субъектов с аллергией на КМ от субъектов без аллергии. Далее выделили и характеризовали антиген-специфические CD4 Т-хэлперы. По итогам работы, авторы составили карту Т-клеточного ответа к антигенам из коровьего молока.

В результате исследования выявлено, что существует несколько различий в фенотипах Т-клеток при аллергии на КМ и что увеличение количества клеток FOXP3 (КМ+) является потенциальным диагностическим маркером аллергического состояния. Такие маркеры имеют перспективность применение в мониторинге естественного развития заболевания и/или эффективности иммунотерапии [1].

В 2022 г. Всемирная организация по аллергии (WAO) выпустила обновленные рекомендации DRACMA (Диагностика и обоснование мероприятий против аллергии на коровье молоко), которые охватывают вопросы диагностики и терапии обеих IgE-не-IgE-опосредованных форм аллергии на коровье молоко у детей и взрослых [2].

Распространенность аллергии на коровье молоко (КМА) составляет примерно 2-4,5% у младенцев и менее 0,5% у взрослых. Большинство детей перерастают аллергию на коровье молоко в раннем детстве, особенно на продукты из топленого молока. Иммунотерапия неподогретым коровьим молоком используется в качестве варианта лечения для тех, кто еще не перерос КМА, но преимущества должны быть сбалансированы с побочными эффектами.

После тщательного анализа обобщенных доказательств и тщательных обсуждений группа экспертов WAO предлагает:

а) использовать пероральную иммунотерапию неподогретым коровьим молоком у тех лиц с подтвержденной IgE-опосредованной КМА, для которых важно способность потреблять молоко больше, чем риск побочных эффектов терапии,

б) не использовать пероральную иммунотерапию неподогретым коровьим молоком у тех, для кого важнее избегание побочные эффекты терапии,

в) применение омализумаба у тех, кто начинает пероральную иммунотерапию неподогретым коровьим молоком,

г) отказ от пероральной иммунотерапии подогретым коровьим молоком у тех, кто не переносит как неподогретое, так и топленое молоко,

д) отказ от использования эпикутанной иммунотерапии вне исследовательских учреждений.

Рекомендации помечены как «условные» из-за низкой определенности в отношении последствий для здоровья, основанной на имеющихся доказательствах [3].

Так, согласно данным опубликованного в 2022г. систематического обзора, средний уровень доказательств метода пероральной иммунотерапии (ОИТ) неподогретым коровьим молоком у пациентов с IgE-опосредованной КМА связан с положительным эффектом в отношении возможности пить молоко и, в то же время, с повышенным риском серьезных побочных эффектов [4].

В свежем обзоре от августа 2023 года [5], посвященном стратегиям питания для профилактики и лечения аллергии на коровье молоко в детском возрасте, авторы проанализировали ключевые диетические факторы и рекомендации по питанию.

Первичная профилактика КМА должна начинаться с внутриутробного периода, уделяя особое внимание здоровому образу жизни матери и разнообразию питания во время беременности. Диета матери во время беременности считается потенциальной мишенью для профилактики аллергии:

- диета, богатая продуктами, основанными на средиземноморской диете, включая овощи и йогурт, была связана с низким риском развития аллергии у детей;

- напротив, потребление продуктов, прошедших термическую обработку, с высоким содержанием конечных продуктов гликирования (например, жареной пищи, красного и обработанного мяса и фруктовых соков), было связано с уменьшением разнообразия микробиома и возникновением аллергии у детей;

- при этом избегание матерью потенциально аллергенной твердой пищи во время беременности и лактации было признано неэффективным для профилактики КМА, и в международных руководствах не было дано никаких рекомендаций;

- отсутствуют международные рекомендации за или против применения пребиотиков, пробиотиков или синбиотиков в период грудного вскармливания и лактации отдельно или в сочетании с другими подходами к профилактике аллергии у детей.

Стратегии питания для лечения аллергии на коровье молоко

Консультирование по вопросам питания при ведении КМА должно основываться на просвещении родителей пациентов о предотвращении случайного воздействия, ограничении употребления коровьего молока, использовании альтернативных смесей у пациенток с КМА, не находящихся на грудном вскармливании, добавлении избегаемых питательных веществ и адекватном последующем наблюдении.

Так одним из краеугольных камней консультирования по вопросам питания является обучение пациентов и их родителей/воспитателей предотвращению случайного проглатывания аллергена. Поскольку коровье молоко используется во многих продуктах, таких как торты, кондитерский крем, шоколад, конфеты и т.д., и оно представляет собой основной продукт детского питания, особенно в первые годы жизни, его исключение из рациона может быть еще более затруднительным. Родители пациента должны быть проинформированы о: контакте с молочными продуктами той пищи, которую получает ребенок (в холодильнике, при кулинарной обработке); необходимости внимательно читать этикетки пищевых продуктов; возможности перекрестных реакций (с белком овечьего, козьего, буйволиного, оленьего, ослиного, верблюжьего...