«Мы вошли в эпоху Х-демии» – интервью с акад. РАН А.В.Гореловым

Этой зимой в России продолжает наблюдаться рост заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), гриппом и COVID-19. О тридемии – одновременной циркуляции трех вирусов – впервые заговорили в конце 2022 г., после окончания пандемии COVID-19 и отмены противоэпидемического режима. Во время пандемии, начиная с осени 2020 г., отмечалось резкое угнетение коронавирусом сезонных эпидемий гриппа и других ОРВИ негриппозной этиологии (парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, коронавирусная, бокавирусная, метапневмовирусная и риновирусная инфекции), а в период спада заболеваемости COVID-19 частота возникновения ОРВИ стала расти. Кроме того, активизировались корь и коклюш, а в декабре 2022 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о росте числа случаев инвазивной стрептококковой (группы А) инфекции и скарлатины среди детей в возрасте до 10 лет в ряде европейских стран с превышением показателей, наблюдаемых до пандемии, в несколько раз.

Почему это происходит и как обстоит ситуация с тридемией в России, рассказал заместитель директора ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, академик РАН Александр Васильевич Горелов.

– Уважаемый Александр Васильевич, почему сегодня детские инфекции активизируются и как обстоит ситуация с этими инфекциями в России?

– Это говорит о том, что мы с вами живем в глобальном мире, где все взаимосвязано, и речь идет об инфекционных (заразных) заболеваниях. Россия относится к 8 странам мира, которые обеспечивают свою иммунологическую безопасность. Мы производим вакцины сами. Многие страны их закупают, в ряде стран, не в России, в период пандемии была прекращена иммунизация против определенных агентов из-за нарушения логистических цепочек, локаутов и недопроизводства вакцин. В результате сформировалась «неиммунная прослойка», а для некоторых инфекций, таких как корь, ветряная оспа, коклюш, – это весьма критично. Уменьшение числа иммунных лиц до <90% привело к тому, что инфекция, которая относится к антропонозам и должна закрепляться в человеческой популяции, выискивая слабые участки – неиммунных лиц, – смогла активироваться. Это один аспект. Чудес не бывает! Корь, ветряная оспа, коклюш – высококонтагиозные воздушно-капельные инфекции, при отсутствии прививки вероятность заболеть корью после контакта с больным составляет 99 из 100%, ветряной оспой – 96 из 100%, коклюшем – 90 из 100%. В ряде регионов мира отмечаются проблемы с дифтерией. Это все вакциноуправляемые инфекции.

Вместе с тем необходимо отметить еще один очень важный аспект. Перенесенный эпизод COVID-19, как, впрочем, и любой другой респираторной инфекции (но у пациентов с COVID-19 это было продемонстрировано наиболее наглядно), вызывает иммуносупрессию в течение не менее полугода. То есть мы становимся более восприимчивыми к инфекционным агентам. Результаты исследования, проведенного в Испании, показали, что у детей иммуносупрессия сохраняется в течение примерно 6–9 мес. И это стало очевидным после того, как пришел омикрон и у каждого 5-го через 2 мес стали регистрировать повторные случаи заболевания. А в настоящее время повторное инфицирование омикроном возможно уже через 3 нед после перенесенного заболевания, что говорит о том, что ко всем респираторным инфекциям вырабатывается нестойкий, понятно, что не пожизненный, иммунитет. Это что касается вирусов.

Применительно к бактериальным инфекциям ключевую роль играет антибиотикорезистентность. И поэтому появление новых вариантов стрептококка группы А связано с мутациями, приводящими к увеличению вирулентности. А в период пандемии одним из факторов, которые могли способствовать появлению новых геновариантов стрептококка, было бесконтрольное применение антибактериальных препаратов. Появилось много антибиотикорезистентных микроорганизмов, и мир действительно этим очень обеспокоен. Но на самом деле все это началось еще до COVID. Хотя COVID, безусловно, повлиял на вспышку стрептококковой инфекции. Поскольку наблюдалось, с одной стороны, ослабление иммунитета и большая восприимчивость к инфекциям, а с другой – появление более вирулентных для человека штаммов. И, когда с определенной периодичностью появляются новые варианты, растет заболеваемость. Однако бактерии мутируют медленнее, чем вирусы. Для сравнения, очередной циклический подъем заболеваемости корью, связанный с накоплением неиммунной прослойки, отмечается каждые 5–7 лет. И, казалось бы, мы успокоились, когда у нас появились тесты для быстрого выявления стрептококков. Например, тот же самый Стрептатест позволяет прямо у постели больного поставить диагноз и назначить правильное лечение. Однако игнорирование методов диагностики приводит к тому, что мы при ангинах и тонзиллофарингитах назначаем антибиотики пациентам, которым они не показаны, потому что тонзиллофарингиты вирусной этиологии встречаются довольно часто, а налет на миндалинах – это не 100% стрептококк. Диагноз стрептококковой инфекции должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований, так было всегда. Также возможна ситуация, когда мы успокаиваемся привычным возбудителем и считаем, что кори нет, потому что ее нет у окружающих.

В настоящий момент, и весь мир идет к этому, вакцинация становится устойчивым трендом на протяжении всей жизни. Раз в 10 лет рекомендуется оценивать напряженность иммунитета к наиболее распространенным инфекциям. Сейчас есть тест-системы, которые позволяют нам спокойно жить и быть уверенными в том, что, встретившись с возбудителем, мы не заболеем. В нашей стране проводили определение антител к вирусу кори у медицинских работников, а также лиц, наиболее часто контактирующих с населением. Если уровень защитных антител снижен или отсутствует, проводится подчищающая иммунизация для создания коллективного иммунитета. Так, например, хирургам не дают допуск к работе, если у них снижается уровень антител к гепатиту В. В целом для населения это неважно, но с целью защиты медицинских работников, которые часто сталкиваются с парентеральными вирусными инфекциями и подвержены высокому риску инфицирования вирусом гепатита В, регулярно проводится исследование напряженности иммунитета к гепатиту В.

Что касается России, то Анна Юрьевна Попова говорила об очередном эпидемическом подъеме кори, который происходит один раз в 7 лет.

Также следует отметить существование миграционных потоков. Если ты не вакцинирован и приезжаешь в огромный мегаполис с высокой концентрацией населения, риск встречи с инфекцией возрастает в разы. Примером может служить вспышка инфекционного менингита на складах ряда маркетплейсов. Пропуском в крупный город должна служить надежная вакцинация, потому что все мы вакцинозависимые, как бы нам этого ни хотелось.

– Второй год подряд в России регистрируют подъем заболеваемости детей COVID-19, гриппом и ОРВИ, среди которых выделяют РСВ-инфекцию. Возможно ли инфицирование несколькими вирусами одновременно и чем опасна тридемия?

– Во-первых, мы уже говорили об иммуносупрессии. Во-вторых, для гриппа характерна определенная периодичность и «маятник» в 2–3 года: 2009–2011 – 2016 – 2022 г., связанная с появлением вирулентных штаммов. Подъем заболеваемости гриппом начался в декабре позапрошлого года. Этот сезон, вероятнее всего, последний, потом уровень заболеваемости спадет, но грипп, конечно же, нас не покинет.

В 2022 г. заговорили о так называемой тридемии, потому что начался подъем заболеваемости несколькими инфекциями. На самом деле правильнее говорить о Х-демии. У пациентов наблюдаются разные сочетания вирусов и бактерий, и раньше мы не обращали на это внимание из-за отсутствия диагностических возможностей.

Инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), привлекает особое внимание в связи с увеличением численности детей, которые рождаются маловесными, с массой тела менее 2,5 кг. А мы знаем, что РСВ-инфекция в первые 3 года жизни протекает особенно тяжело, особенно у маловесных детей. Поэтому, если не проводить профилактику специальными препаратами, это является серьезной проблемой. Кроме того, тяжелое течение РСВ-инфекции наблюдается у пожилых людей, в возрасте старше 70 лет.

В исследовании с участием 17 тыс. пациентов было показано, что сочетание гриппа и COVID-19 встречается всего лишь в 5% случаев, но протекает крайне тяжело, 2/3 пациентов находились в реанимации.

Почему Х-демия? Эпидемический подъем заболеваемости COVID и гриппом продолжается. Помимо РСВ-инфекции отмечается рост числа случаев других ОРВИ, в частности бокавирусной, метапневмовирусной и риновирусной инфекции, и у каждого человека разный набор инфекций. Кроме того, и для меня это золотое правило со студенческой скамьи, «вирусы – это судьи, а приговор выносят бактерии», бактериальную пневмонию, которая может осложнять течение вирусной инфекции, никто не отменял. Поэтому помимо вирусного возможно бактериальное (например, пневмококковая/гемофильная пневмония) и грибковое поражение легких. До недавнего времени в силу определенных обстоятельств мы этой проблемой не занимались. Однако 2 или 3 возбудителя могут персистировать в организме одновременно! Например, респираторные инфекции и снижение иммунитета нередко приводит к обострению герпетических инфекций, их 9, так как сейчас вирус герпеса человека 6 типа А и В выделяют как две самостоятельные формы. То есть респираторные патогены могут не только вызывать заболевание и различные осложнения, но и приводить к обострению хронических инфекций. И в данной ситуации нужно понимать, что это явление не только сегодняшнего или вчерашнего дня.

Наш клинический отдел инфекционной патологии занимается этой проблемой с начала XXI в. Одной из работ является докторская диссертация С.В. Николаевой, которая защитилась в 2019 г., до пандемии COVID-19. Светлана Викторовна показала, что некоторые возбудители чаще всего «ходят парой» и при сочетанных инфекциях возможны 3 сценария взаимодействия респираторных возбудителей между собой: они усиливают, ослабляют (что встречается редко, но очень важно для организма, происходит борьба за рецепторы) или не замечают друг друга (т.е. болезнь протекает как две отдельные инфекции). Внедрение ПЦР-тестов, как сейчас принято говорить, методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), петлевой изотермической амплификации (LAMP), мультиплексной ПЦР, NGS и других методов диагностики позволяют нам надежно и быстро (экспресс LAMP за 30–40 минут максимум, ПЦР чуть дольше, за 2 ч) поставить диагноз. Но началось все это только в период пандемии COVID-19, потому что, согласитесь, до 2019 г. никому не приходило в голову определять возбудителя, когда у нас был насморк, и, несмотря на заразное заболевание, мы даже не всегда оставались дома. Сейчас в стране с учетом параллельной циркуляции возбудителей проводят обязательное экспресс-тестирование на грипп и COVID-19, если вы поступаете в стационар или вызываете врача на дом, в связи с наличием специальных препаратов для лечения этих инфекций. Но их нужно назначать в первые двое суток заболевания. Если вы вызовите врача на 5-й день, он проводить диагностику не будет, потому что это бессмысленно. Препараты для лечения COVID-19 признаны Всемирной организацией здравоохранения, как бы мы к ним ни относились. А специфические вакцины и препараты для лечения и профилактики других ОРВИ, за исключением гриппа и РСВ-инфекции, отсутствуют. Дорогостоящие препараты моноклональных антител – паливизумаб (препарат Синагис) и нирсевимаб-алип (препарат Бейфортус) назначают только маловесным новорожденным, на выхаживание которых затрачиваются огромные средства. Это позволяет защитить их в период циркуляции РСВ с октября по май. Сейчас проходит испытания вакцина против РСВ для старших возрастных групп, но это пока еще не сегодняшний и даже не завтрашний день.

– Александр Васильевич, Вами были описаны новые инфекционные заболевания, бокавирусная и метапневмовирусная инфекция, которые играют значимую роль в структуре заболеваемости ОРВИ. Существуют ли различия в клинических проявлениях ОРВИ, вызванных различными возбудителями, и для чего нужна этиологическая диагностика?

– На самом деле поставить клинический диагноз практически невозможно. Но наш учитель В.И. Покровский, основоположник инфектологии в России, всегда говорил: «Нет микроба, нет диагноза», врага нужно знать в лицо. И поэтому, когда появились тест-системы, мы стали изучать клиническое течение этих заболеваний. Бокавирусная инфекция отдаленно напоминает аденовирусную инфекцию, а метапневмовирусная – РСВ-инфекцию, поскольку, как и РСВ-инфекция, протекает достаточно тяжело с поражением бронхов. И, говоря о тридемии, помимо пневмококка из возбудителей бактериальных инфекций уместно упомянуть микоплазму в связи с сезонными подъемами заболеваемости микоплазменной инфекцией, которая отдаленно напоминает коклюш и сопровождается длительным кашлем, в различных регионах мира. Кроме того, периодически активизируется хламидийная инфекция. Зачем нужна этиологическая расшифровка? Кто ищет, тот всегда найдет. У инфекционистов появились инструменты, позволяющие поставить диагноз. Обнаружили микоплазму – сразу же назначили лечение. Или коклюш – взрослый долго кашляет, являясь источником инфекции для детей, особенно для маленьких, а в первые 3 месяца жизни, до вакцинации, коклюш протекает крайне тяжело и возможен летальный исход. Если бы взрослому человеку был вовремя поставлен диагноз и назначено соответствующее лечение, то ребенок бы не заболел.

Кроме того, определение возбудителя имеет эпидемиологическое значение. Полученная информация заносится в Российскую базу геномов основных возбудителей, чтобы мы могли понимать, какие штаммы циркулируют. На основании этой информации строят меры профилактики и назначают соответствующую терапию, которая обрывает инфекционный процесс и не допускает формирования осложнений.

Диагностика у детей, например бокавирусной инфекции, несмотря на отсутствие специфического лечения, позволяет избежать назначения препаратов, действующих только на РСВ-инфекцию или только на грипп.

Кроме того, следует понимать, что, если ты вакцинировался от гриппа, это не значит, что ты ничем не заболеешь. На сегодняшний день существуют 2 вакцины от самых тяжелых ОРВИ – гриппа и COVID-19, а возбудителей 250! В своем интервью А.Ю. Попова говорила, что вакцинированные от гриппа болеют гриппом в 150 раз реже, чем невакцинированные. И мы неспроста вакцинируем от гриппа детей, начиная с 6-месячного возраста.

– Что Вы рекомендуете назначать детям для лечения и профилактики ОРВИ?

– Спектр препаратов незначительный, и они отличаются от препаратов, применяемых у взрослых. Детям чаще назначают интерфероновые препараты, это прерогатива нашей отечественной педиатрической школы. Те или иные противовирусные препараты применяют с учетом возрастных ограничений. Только интерфероны можно назначать с 0. Причем их следует использовать либо для профилактики, либо в первые дни заболевания, когда организм еще не начал вырабатывать собственный интерферон.

Основное правило – не заниматься самолечением и вызвать врача для своевременного назначения лечения, потому что «ложка хороша к обеду». Применительно к вирусным инфекциям эффект противогриппозных и противоковидных препаратов определяется назначением в первые 48 ч от начала заболевания. И самое главное – это диагностика, чтобы понимать, чего ждать в дальнейшем. Сегодня это доступно и удобно. Тестирование можно проводить дома. Забор мазка из зева и носа является несложной диагностической процедурой.

Детской вакцины от COVID-19 пока не существует. Но будет создана вакцина и для детей, не все сразу. И противогриппозные вакцины создавались не сразу. Посмотрите, какой сегодня у нас широкий спектр противогриппозных вакцин, есть вакцины и для детей, и для беременных. А самое главное, что уже в прошлом году в России 70% детей получили 4-валентную вакцину от гриппа. Это является прогрессивным фактором! Мы опережаем все страны, которые планируют перейти на 4-компонентную вакцину только к 2030 г.

– Каков Ваш прогноз на будущее? Мы теперь с этим будем жить?

– XXI в. – это век микст-инфекций. Еще в начале века мы говорили о том, что около 1/3 (25–30%) респираторных и кишечных инфекций протекает как сочетанная инфекция. Наиболее часто встречается сочетание нескольких вирусов, реже – сочетание вирусов и бактерий, но такое тоже возможно. Например, при ротавирусной и норовирусной инфекции зачастую после обнаружения ротавируса или норовируса диагностический процесс прекращается, а у пациента может быть еще сальмонелла, эшерихия и все что угодно, т.е. сочетанная инфекция. У меня была интересная докторская работа Е.В. Каннер, которая продемонстрировала, как один возбудитель (аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, герпесвирусы, энтеровирус) путает все карты, вызывая наряду с респираторными симптомами диарею и рвоту. В то же время диарея и насморк с заложенностью носа – это классические проявления ротавирусной инфекции. Эти наблюдения стали возможны благодаря совершенствованию диагностики.

Респираторные вирусы останутся с нами. Инфекции будут распространяться с определенной периодичностью. Каждый год в северном полушарии в холодное время года к нам приходят респираторные инфекции, и обычной точкой отсчета для нашей страны является 41-я неделя, когда отмечается выраженный подъем заболеваемости, спад наступает в мае. Однако в Москве нет ни одного месяца, в которой не поднимал бы голову какой-либо респираторный вирус. Летом приходят энтеровирусы, аденовирусы. Аденовирус – всесезонный, заболеваемость аденовирусной–инфекцией носит круглогодичный характер. Энтеровирусная инфекция также называется «летний грипп».

Коронавирус тоже от нас никуда не уйдет. Он будет и дальше мутировать. Омикрон сменил дельту, при этом продолжает циркулировать небольшое количество предыдущих вариантов. Поскольку сформировался коллективный иммунитет, коронавирусная инфекция протекает мягче. Однако омикрон более контагиозный (быстрее распространяется) и способен ускользать от иммунологической защиты, что позволяет ему закрепиться в популяции людей. У вируса нет задачи убить нас, потому что ему нужно где-то жить. Сейчас в отдельных регионах мира доминирует JN.1. А у детей помимо всего прочего довольно активны альфа-коронавирусы.

– Уважаемый Александр Васильевич, благодарим Вас за интервью!