Интервью с М.Д. Бакрадзе: о респираторных инфекциях, ошибках в антибиотикотерапии и способах их преодоления

Майя Джемаловна Бакрадзе
Доктор медицинских наук, заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения, врач-педиатр-инфекционист ФГАУ «НМИЦ здоровья детей».

Является экспертом Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), с 2012 г. в составе группы экспертов ВОЗ проводит аудиты по оказанию качественной стационарной помощи детям в различных регионах РФ и мира. Автор большого количества научных печатных работ, статей, соавтор нескольких монографий.

– Уважаемая Майя Джемаловна, в настоящее время отмечается рост заболеваемости коклюшем, корью, краснухой, т.е. детскими инфекциями, распространенность которых в последние 2 десятилетия была невысокой. С чем это связано, на Ваш взгляд?

– Посмотрим на примере коклюша. Рост заболеваемости коклюшем связан прежде всего со значительным снижением охвата детей прививками. К этому надо добавить, что прививки от коклюша (последняя в 18 мес) действует 5–6 лет, защищая малышей, для которых коклюш особенно опасен. В большинстве стран перешли на дополнительные прививки в 5–7, 10–12 лет и каждые 10 лет у взрослых, такая вакцина у нас есть, но в календарь она не включена.

Риск заболевания коклюшем повышается при пропуске 1 из 4 доз – в 2,25 раз, 2 из 4 доз – в 3,41 раз, 3 из 4 доз – в 18,56 раз, а при пропуске всех 4 доз – в 28,38 раз (Glanz J.A. JAMA Pediatr. 2013 Nov;167(11):1060-4). Что касается факторов роста заболеваемости, то среди них уменьшение охвата из-за страха перед АКДС и снижение иммунитета через 5-7 лет после прививки.

У подростков и взрослых коклюш часто протекает как длительный кашель без температуры, и они рассеивают инфекцию, заражая грудных детей, у которых вакцина еще не подействовала. Это связано и со сложностью диагностики коклюша у старших. Нужен ПЦР или серологический анализ, не везде доступный. Как защитить детей первых месяцев жизни? Вакцинация беременных в III триместре проводится в ряде стран, опыт есть и у нас, но он не внедряется. Другой способ – в семье, где ожидают ребенка, привить всех ее членов вакциной Адасель, создав как бы кокон вокруг новорожденного.

А сложностей с диагностикой на 1-м году нет (в отличие от взрослых) – коклюшный кашель слышен издали, его ни с чем не спутаешь. Кстати, мы совместно с педиатрами Новокузнецка апробировали безопасное и эффективное лечение спазматического кашля – ингаляции высоких доз будесонида быстро сокращают число приступов кашля и их тяжесть.

– Уважаемая Майя Джемаловна, какова сегодня ситуация с корью обстоит дело с корью?

– С корью плохо - и в Европе, и в Америке, и в СНГ – много отказов от прививки.

Корь остается серьезной проблемой здравоохранения как ввиду высокой контагиозности, так и тяжести; 1 из 4 заболевших требует госпитализации, энцефалит развивается с частотой 1:1000, погибает 1–2 на 1000. Крайне тяжело протекает коревая пневмония и коревой ларингит! Вновь стали регистрироваться случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) – это бомба замедленного действия. У детей, перенесших корь в возрасте до 1 года, его частота составила 1 на 1387, а у болевших корью в возрасте старше 1 года 1 на 600 (Health News.Oct 28,2016). Несмотря на наличие эффективной вакцины и отсутствие внешнего резервуара, корь продолжает поражать сотни и тысяч детей и взрослых.

С 2011 г эпидемиологическая ситуация в России ухудшалась, в том числе за счет роста завозных случаев, вокруг которых формировались очаги. Удельный вес завозных случаев кори вырос с 1% в 2003 г. до 21,7% в 2010 г. Это связано с неблагополучием в Европейском регионе, откуда была основная масса завозов, однако увеличение числа завозных случаев и очагов вокруг них свидетельствует и о высоком уровне недопривитости российских граждан.

Достигнутый к 2010 г. статус элиминации в России был в последующие годы утрачен: заболеваемость в 2011 г составила 0,44, а в 2018 г. – 1,73. В 2018 г. завозные случаи составляли всего 5%. Вновь стали циркулировать эндемичные варианты коревого вируса. стала отчетливой эпидемическая периодичность. Наибольшая заболеваемость корью отмечена в Северокавказском и Южном регионах. С 2017 г Россия считается вновь эндемичной по кори страной.

Важно понимать, что элиминация кори возможна только при 95%-ном охвате 2 дозами.

Данные о возрасте и привитости заболевших корью в 2013 г. были представлены в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ в 2016 г.). Видно, что более половины заболевших из числа лиц с известным вакцинальным статусом составляют непривитые. Из числа заболевших, получивших 1 прививку (согласно Календарю), 40% составляют дети в возрасте 1–9 лет. Доля заболевших дети 1–9 лет составляла в 2013 г. 28%, в 2016 г. – 57%

Следует отметить, что вторая прививка – это не ревакцинация, она имеет целью «подчистку», т.е. иммунизацию лиц, не выработавших иммунитет.

Почему мы все еще вводим 2-ю дозу в 6 лет, оставляя 5 возрастных когорт только с одной прививкой? Почему не вводить 2-ю дозу в 18 мес? В ряде стран, перешли на эту схему, надежно защищая детей 2–6 лет.

– Уважаемая Майя Джемаловна, несмотря на то, что антибактериальная терапия (АБТ) давно всем известна и существуют утвержденные алгоритмы АБТ, по-прежнему нередки врачебные ошибки при назначении антибиотиков при различных заболеваниях. Не могли бы Вы прокомментировать эту ситуацию?

– Бактериальные инфекции респираторного тракта – серьезная патология у детей, поэтому не удивительно, что педиатры уделяют ей пристальное внимание. Трудности клинической диагностики бактериальных инфекций (они в структуре острых лихорадок составляют не более 5–10%), боязнь пропустить бактериальную инфекцию (пневмонию, менингит, сепсис, инфекции мочевых путей, бактериемию) парализуют многих педиатров, так что подчас 30–85% остро заболевших детей получают антибиотики «на всякий случай». Замечено также, что педиатр, назначающий антибиотики «на всякий случай», утрачивает квалификацию и часто оказывается неспособным правильно назначать их там, где они показаны.

– Каковы последствия такого неоправданного назначения АБТ?

– Неоправданное массовое назначение антибиотиков приводит к нескольким серьезным последствиям. Во-первых, оно ведет к развитию устойчивости патогенной микрофлоры, и это мы видим на протяжении последних десятилетий. Во-вторых, широкое использование антибиотиков при ОРВИ, где они не эффективны, фактически лишает педиатров способности оценивать эффективность препаратов. Более того, не получив эффекта от препарата первого выбора при ОРВИ, врач нередко применяет резервные препараты и убеждается в их «эффективности», поскольку к этому времени наступает естественное выздоровление. Такая практика не способствует и повышению знаний педиатров в вопросах выбора адекватной терапии при бактериальных инфекциях.

– Каковы современные рекомендации по применению антибиотиков при респираторных инфекциях?

– Основные рекомендации по лечению бактериальных инфекций дыхательных путей сводятся к тому, что препаратами выбора должны быть амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, поскольку основной возбудитель – пневмококк – приобрел высокий уровень устойчивости к макролидам и оральным цефалоспоринам 2–3-го поколения. Наши наблюдения, как и наблюдения других авторов, показали, что педиатры поликлиник, да и стационаров чаще не следуют этим рекомендациям ни в выборе препарата, ни в их дозировке чаще всего из-за недостаточного знания клинической картины острого респираторного заболевания, спектра возбудителей и их чувствительности к АБП из-за трудности диагностики на дому, а также не использования экспресс-тестов (на бета-гемолитиченский стрептококк группы А, на грипп, на респираторно-синцитиальный вирус - РСВ), отсутствия возможности проводить анализы крови и мочи. Кроме того, неоправданное назначение АБТ зависит от неправильной трактовки анализов на инфекцию атипичными возбудителями.

– Таким образом, сложившаяся ситуация требует кардинальных изменений как в сознании врача, так и в системе здравоохранения. Каких?

– Первое: залог успеха антибиотикотерапии – это знание врачами возбудителей ОРЗ, ОКИ, ИМП, спектра действия АБП и их резистентности здесь и сейчас.

Второе: во всем мире система помощи на дому признана как неэффективная, лишающая больного всех преимуществ современной диагностики. Остро заболевшие дети должны обследоваться в условиях, позволяющих сделать экспресс диагностику на бета-гемолитиченский стрептококк группы А, на грипп, РСВ, анализ крови, анализ мочи, СРБ, КТ, рентгенографию легких, посоветоваться с коллегами в поликлинике и в зависимости от результатов осмотра и обследования больного госпитализировать или отправлять лечиться домой. Такая схема освободит педиатра от хождений по домам, даст ему время для самообразования и предотвратит выгорание.

Третье, но не менее важно условие: очень часто врачи. назначающие необоснованно антибиотики, ссылаются на требования родителей, а родители, самостоятельно использующие антибиотики, – на врачебные советы в аналогичной ситуации. Знания о возбудителях и их чувствительности должны быть доступны для родителей, во всем мире они на первых страницах прессы, и не для того, чтобы самолечиться, а чтобы правильно понимать логику назначения врача. И, если это назначение его смущает, попросить разъяснения.

И также (это четвертое) важен строгий контроль за соответствием действий врача рекомендациям, за качеством лечения каждого больного (а не лечением «вообще») со стороны администрации всех уровней, главных специалистов. Опыт проведения обучающих тренингов по программе ВОЗ показал, что участие администраторов, аудит и поддерживающий мониторинг способны резко снизить частоту необоснованных назначений антибиотиков, в том числе препаратов 2-го ряда, улучшить их выбор и уменьшить травматичность путем сокращения парентеральных назначений, назначая пероральные препараты.

Без этого любая реформа здравоохранения не даст результата....