Бронхиальная астма как хроническое заболевание требует постоянного наблюдения и лечения

Наталья Анатольевна Геппе, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова, профессор, доктор медицинских наук, ответила на актуальные вопросы о детской бронхиальной астме.

- Наталья Анатольевна, насколько часто бронхиальная астма дебютирует и встречается в детском или подростковом возрасте?

- Детская бронхиальная астма в основном (до 80% случаев) дебютирует в первые пять-шесть лет жизни. Поставить диагноз в первые годы жизни сложно, ведь в этом возрасте бронхиальная обструкция часто сопровождает респираторные вирусные заболевания, которые затрагивают нижние дыхательные пути.

Существует такое понятие, как индекс предрасположенности к астме. Если у ребенка есть клинические симптомы бронхиальной обструкции после респираторной вирусной инфекции, если триггером обструкции был аллергический фактор, или если обструкции повторяются три и более раз в течение года, то это сильно настораживает нас в плане клинической верификации бронхиальной астмы. Кроме того, если у ребенка есть еще отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям или же у него самого есть проявления аллергии (атопический дерматит или аллергический ринит), то диагноз бронхиальная астма становится более вероятным.

Основными провоцирующими факторами развития бронхиальной астмы на старте заболевания являются всё же вирусные инфекции. Хотя атопический фенотип у ребенка тоже может присутствовать.

Конечно, астма у детей может дебютировать и в более позднем возрасте – в 9-14 лет. Это так называемая астма с поздним началом, которая также встречается и у взрослых. Причиной может стать триггерный фактор в виде респираторного заболевания либо реализация аллергической сенсибилизации.

- Как правильно выстроить маршрутизацию детей с подозрением на БА? Кто из специалистов должен заподозрить заболевание?

- Зачастую дети попадают именно к педиатрам. Например, ребенок заболел вирусной инфекцией, возникла обструкция на фоне вирусов, его лечат, но диагноз не ставят. И только потом, когда обструкция возникает во второй, третий, четвертый раз, врач начинает думать о бронхиальной астме и направляет пациента на консультацию к аллергологу или пульмонологу. Однако бывают случаи, когда обструкция с выраженными симптомами может возникнуть у ребенка остро. В этом случае заподозрить астму по клиническим симптомам могут врачи скорой помощи.

Важно отметить, что нет точных диагностических лабораторных или инструментальных данных, которые бы помогли врачу понять, что у пациента именно астма. Бронхиальные обструкции у детей, особенно в первые годы жизни, могут быть вызваны особенностями строения дыхательных путей – они более узкие, чем у взрослых, склонны к отеку, гиперсекреции. Есть данные, которые говорят о том, что бронхиальная обструкция в первые годы жизни клинически проявляется не менее, чем у двух третей детей, и только у части из них (1,5-2,5% в зависимости от региона) будет бронхиальная астма. У остальных обструкция пройдет по мере роста и развития организма.

- Как специалистам, а в особенности врачам-педиатрам, заподозрить у детей бронхиальную астму на фоне проявления обструкции?

- Мы учим всех врачей, которые сталкиваются с бронхиальной астмой, определять ее проявления по нескольким ключевым аспектам:

   -   обструкция повторяется три и более раз в течение года;

   -   в семье есть аллергические заболевания, то есть отягощенная наследственность, особенно если у одного из родителей была астма;

   -   в доме есть такие провоцирующие факторы, как животные;

   -   симптомы возникли весной, во время пыления растений.

Все это должно настораживать. Если, помимо этого, выясняется, например, что ранее у пациента также наблюдался аллергический ринит весной, это, конечно, в большей степени говорит о том, что у пациента может возникнуть бронхиальная астма.

Однако сразу после одного эпизода бронхиальной обструкции на фоне вирусной инфекции или аллергических провокаторов не надо торопиться ставить этот диагноз. Нужно наблюдать за пациентом.

Важно то, что все дети, у которых развивается бронхиальная обструкция, должны лечиться одинаково вне зависимости от того, что стало её причиной – обострение астмы или вирусная инфекция. Для терапии обострения бронхиальной астмы используются бронхолитики через небулайзеры и ингаляционные стероиды, в частности, будесонид суспензия. Автомобили скорой помощи оснащены небулайзерами.

При диагностике бронхиальной астмы важно обращать внимание на повторные эпизоды. Если их нет, значит это был возрастной эпизод, не связанный с астмой. Но если обструкции повторяются снова, это говорит о возможном развитии воспалительного процесса и наличии бронхиальной астмы.

- По некоторым оценкам, лишь у 25% детей диагноз бронхиальная астма ставится в течение первого года после появления первых симптомов заболевания. Действительно ли это так? Причина как раз в отсутствии должного наблюдения?

- Да, эти цифры – правда. Как я уже говорила, важно верифицировать диагноз, для этого, конечно, нужно наблюдение за пациентами.

Бронхиальная астма как хроническое заболевание в целом требует постоянного наблюдения и постоянного лечения. Например, если это легкая астма, необходимо принимать препараты не менее трех месяцев для стабилизации состояния; при средней тяжести – четыре-шесть месяцев; если же это тяжелая бронхиальная астма, лечение может растянуться на годы.

- Вы упомянули небулайзеры. Насколько эффективен такой способ терапии и для какой группы пациентов он подходит?

- Для детей небулайзеры проще в использовании, чем ингаляторы, технику которых освоить сложно даже взрослым. Например, если спросить у педиатров, как сделать ингаляцию дозированным аэрозольным или порошковым ингалятором, думаю, не каждый сможет ответить.

При правильно выполненной технике ингаляции нужно точно синхронизировать свой вдох с нажатием на баллончик, задержать дыхание и только потом выдохнуть, чтобы препарат попал в бронхи. Хотя считается, что при такой технике ингаляции препарат все равно не полностью попадает в нужные отделы бронхов. В том числе из-за этого пациенты могут обращаться с жалобами, что терапия не помогает. Такая терапия подходит детям старшего возраста, но ведь большинство тех, кто заболевает астмой – это пациенты в возрасте до пяти лет. Именно поэтому для терапии детской астмы доступны спейсеры и небулайзеры с маской для доставки препарата.

На экспертном совете мы выработали дозу препарата для ингаляционных стероидов, которые применяются в небулайзерах при обострении, в частности, для будесонида это доза 500 мкг. Иногда мы встречаемся с практикой, когда врач специально уменьшает дозу, аргументируя это так: «Это же ингаляционный стероид, давайте дадим 250 мкг или лучше 150 мкг!». Важно использовать корректные дозы и назначать их правильным...