Четыре пациента с осложненной ветряной оспой

Пациент №1, не привитая от ветряной оспы 12-летняя А., заболела около 6 дней назад. Заболевание протекало в легкой форме с признаками клинического улучшения. Однако на седьмой день А. проснулась с высокой температурой и выраженной болью в эпигастрии слева.

При поступлении в отделение неотложной помощи температура составила 39,7°C. Ребенок в сознании, контактен. На животе отмечен участок эритематозного поражения с участками некроза в центре (Снимок 1). Боль распространяется за пределы пораженных участков кожи, в зоне некроза чувствительность отсутствует.

Снимок 1. Эритематозное поражение брюшной полости у 12-летней А.

Снимок 2. Эритематозная болезненная сыпь в паховой области у двухлетней К.

Пациент №2 – 2-летняя К., перенесшая ветряную оспу еще до появления вакцины в 1980-х годах. Стабильное состояние осложнилось высокой температурой, а в левом нижнем квадранте, паховой и промежностной областях появились болезненные при пальпации и быстро распространяющееся эритематозные пятна (Снимок 2).

Пациент №3 – 6-летний О., поступивший в отделение неотложной помощи с жалобами родителей на болезненную рану на медиальной поверхности левого бедра (Снимок 3). Пять дней назад ребенок заболел ветряной оспой. Согласно данным о прививках, он получил большинство рекомендуемых вакцин, включая вакцину против ветряной оспы, но не прошел весь курс иммунизации.

Снимок 3. Язвенное поражение с участком гиперемии как осложнение ветряной оспы у шестилетнего О.

Пациент №4 –полуторагодовалый Н., поступивший на 6-й день высыпаний с внезапным повышением температуры, вялостью и быстро прогрессирующим болезненным участком эритемы на левой стороне живота и грудной клетки, некротически-язвенным поражением в центре (Снимок 4).

Снимок 4. 18-месячный Н. с вторичной лихорадкой, эритемой и язвенно-некротическим поражением.

У всех четырех пациентов при осмотре отмечены подсохшие везикулы.

Каков, на ваш взгляд, наиболее вероятный возбудитель данных осложнений ветряной оспы?

A. Escherichia coli

B. Pseudomonas aeruginosa

C. Staphylococcus aureus

D. Streptococcus pyogenes

Правильный ответ

Правильный ответ — D, Streptococcus pyogenes, или стрептококк группы A.

Исследования подтверждают, что некротизирующий фасциит (НФ) является редким, но потенциально смертельным осложнением ветряной оспы. В 80% случаев при этом выделяют Streptococcus pyogenes, в то время как Staphylococcus aureus является второй по частоте причиной заболевания. Бактерия проникает через поражения кожи, вызванные оспой, и довольно быстро распространяется в глубокие слои тканей, особенно вдоль фасциальных плоскостей.

Одним из клинических признаков этой инфекции является крайне интенсивная боль, которая может сочетаться с онемением в центральных зонах поражения из-за некроза тканей. Боль также часто распространяется за пределы эритематозных зон.

Некротизирующий фасциит — это всегда неотложная медицинская и хирургическая ситуация, требующая глубокой хирургической обработки некротизированных и инфицированных тканей для прерывания патологического процесса.

Начальная антибактериальная терапия должна быть направлена против стрептококка группы A и стафилококка, пока не будут получены результаты посева. Большинство специалистов рекомендуют комбинацию пенициллина и клиндамицина. Если существуют сомнения в чувствительности S. aureus, временно добавляют ванкомицин до получения данных микробиологического исследования. Однако агрессивное хирургическое вмешательство остается решающим фактором лечения (Снимок 5).

Снимок 5. Состояние после оперативного лечения некротизирующего фасциита.

Снимок 6. Пациент перед кожной пластикой.

Снимок 7. Пациент с некротизирующим фасциитом после хирургической обработки раны.

Исходы заболеваний:

Пациенты №1, №2 и №3 выжили.

Пациент №4 скончался, несмотря на хирургическое вмешательство. Причиной пост-ветряночного НФ и сепсиса у него стал Staphylococcus aureus.

Важные дополнения

Некротизирующие инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами, но у иммунокомпетентных пациентов доминирует Streptococcus pyogenes. Летальность таких случаев достигает 20%, поэтому некоторые эксперты рекомендуют внутривенное введение иммуноглобулина как дополнительную иммуномодулирующую терапию.

Также существует мнение, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут подавлять иммунный ответ при острой ветряной оспе, поэтому их следует избегать или применять с осторожностью. Однако сама по себе ветряная оспа также может временно ослаблять иммунитет у некоторых пациентов.

Источник