искусство и педиатрия

Установлен диагноз: Ларинготрахеит на фоне ОРВИ.

Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет, однако может отмечаться грубый сухой кашель. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим пациента [1].

Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.

При фарингите отмечаются гиперемия и отечность задней стенки глотки, ее зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит), фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым.

Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: появляются ринорея, першение в горле, кашель. Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Диагноз «Острый обструктивный ларингит (круп)» является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора [2].

Согласно Российским клиническим рекомендациям «Бронхит у детей» (2021), антибиотики в большинстве случаев острого бронхита бесполезны, поскольку не действуют на вирусы. Даже при отхаркивании густой мокроты желтого цвета антибиотики не всегда назначаются, поскольку чаще всего не ускоряют разрешение процесса и не облегчают состояние ребенка. Прием антибиотиков без необходимости может причинить вред, поскольку способствует появлению устойчивых бактерий и повышает риск развития нежелательных реакций [1].

Не рекомендуется использование противомикробных препаратов системного действия для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [1].

В жаропонижающей терапии ребенок не нуждается. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39-39,5°С [1].

В зависимости от характера кашля назначаются противокашлевые или отхаркивающие препараты. Противокашлевые средства представляют собой лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Благодаря снижению чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга достигается терапевтический эффект противокашлевых препаратов. Показанием для назначения этих средств является сухой мучительный кашель, встречающийся при остром ларингите, трахеите, бронхите, сухом плеврите у больных гриппом, ОРВИ [3,4].

Противокашлевые препараты по механизму действия делятся на препараты центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия. Важно понимать, что препараты центрального действия угнетают кашлевой центр продолговатого мозга. Противокашлевые препараты периферического действия снижают чувствительность кашлевых рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Наркотические противокашлевые средства при длительном применении могут вызывать угнетение дыхательного центра, а также привыкание и пристрастие. Поэтому в настоящее время предпочтение все чаще отдается противокашлевым средствам более избирательного действия, как центрального, так и периферического [5,6].

Одним из таких препаратов является леводропропизин (Левопронт). Его противокашлевая активность обусловлена периферическим действием на рецепторы трахеобронхиального дерева. Механизм действия леводропропизина заключается в замедлении передачи нервных импульсов внутри С-волокон афферентов, подавляя высвобождение нейропептидных сенсоров. Леводропропизин не вызывает угнетения дыхательного центра и не влияет на мукоцилиарный клиренс. Леводропропизин подавляет высвобождение нейропептидов и гистамина в дыхательных путях, способствуя уменьшению интенсивности и частоты кашля. Тем самым леводропропизин разрывает «порочный круг» патологического кашля, обеспечивая нормальную работу физиологических защитных механизмов [5,7].

В многочисленных клинических исследованиях леводропропизина в педиатрической практике продемонстрирована высокая эффективность препарата в отношении снижения интенсивности и частоты кашля в сочетании с хорошим профилем безопасности [8, 9].

Интересны данные исследования G.Gunella и соавт. в котором было показано достоверное снижение частоты кашля уже с первых суток начала терапии. Переносимость препарата была превосходной: мониторинг газового состава крови показал, что леводропропизин не изменяет значения показателей PaO2, PaCO2 и pH после применения, сохраняя эффективность в качестве противокашлевого средства [10].

Важным аспектом является и качество жизни пациента. В двойном слепом сравнительном клиническом исследовании у детей в возрасте 2–14 лет с непродуктивным кашлем по разным причинам было показано значительное снижение на фоне приема леводропропизина в первый день количества ночных пробуждений из-за кашля. Улучшение продолжалось в течение 2 дней после лечения [11]. Уменьшение количества ночных пробуждений было продемонстрировано и в других исследованиях [12].

Ребенку было назначено следующее лечение: препарат интерферона-альфа по инструкции; Левопронт Сироп 3 мл до 3 раз в день (согласно весу ребенка [13]) с интервалом не менее 6 ч в течение 5 дней.

На фоне назначенной терапии отмечена нормализация температуры тела, с 1-го дня терапии снизилось число приступов кашля и его интенсивности, уже в 1-ю ночь не наблюдалось ни одного эпизода пробуждений. На повторном приеме на 5-й день терапии зафиксировано клиническое выздоровление.

Источники литературы:

1. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Клинические рекомендации РФ, 2022 / Союз педиатров России.
2. Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации РФ, 2021 / Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
3. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Дифференцированный подход к терапии кашля у детей. РМЖ. 2013; 24: 1153.
4. Евстифеева Г.Ю., Трусова О.Ю., Данилова Е.И., Суменко В.В. Клиническая эффективность лечения кашля в педиатрической практике. Медицинский совет 2019;2:194-8.
5. Будневский А.В., Овсянников Е.С., Фейгельман С.Н. Исследование эффективности Левопронта в лечении непродуктивного кашля. Практическая пульмонология. 2021; 2: 61-67.
6. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, McGarvey L, Smith JA, Canning BJ, Page CP. Antitussive drugs – past, present, and future. Pharmacological Reviews. 2014; 66(2): 468-512.
7. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Левопронт. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=8cbb2e32-abb1-43b7-b9ca-8bec779851d6&t=
8. Малахов А.Б., Колосова Н.Г., Гребенева И.В. Кашель у детей: тактика педиатра в отношении диагностики и лечения. Практическая пульмонология. 2021; 3: 36-42.
9. De Blasio F, Lanata L, Dicpingaitis PV, Saibene F, Balsamo R, Zanasi A. Efficacy of levodropropizine in the pediatric setting: a meta-analysis of published studies. Trends in Medicine 2013; 13(1): 9-14.
10. Gunella G, et al.. Efficacy and safety of the use of levodropropizine in patients with chronic interstitial lung diseases. La Clinica Terapeutica 1991 Feb;136(4):261-6.
11. Banderali G, Riva E, Fiocchi A, Cordaro CI, Giovannini M. Efficacy and tolerability of levodropropizine and dropropizine in children with non-productive cough. J. Int. Med. Res. 1995; 23 (3): 175–183. doi: 10.1177/030006059502300304.
12. Затолочина К.Э., Зырянов С.К. и др. Леводропропизин: роль в лечении кашля. Педиатрия. 2020; 99(5): 108-115.
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Левопронт сироп 6 мг/мл ЛП-005912.